Die Fettleber und das liebe Insulin.                                 Gastbeitrag von Dr. Jason Fung

Dr. Jason Fung ist ein weltweit anerkannter Experte auf dem Gebiet des Intervallfastens, Insulinresistenz und Leberkrankheiten. In diesem Artikel begibt er sich auf eine historische Forschungsreise am Beispiel der Fettleber. In der Gegenwart angekommen, weist er darauf hin, dass eine manifeste Fettleber ein Vorbote von Insulinresistenz und Diabetes ist. Und das nicht nur bei Menschen mit Übergewicht. Das Schöne daran ist, diese Nicht-alkoholische Fettleber ist heilbar, wenn man Kohlenhydrate vermeidet.Original: https://www.dietdoctor.com/insulin-fatty-liver-disease

 

Übersetzung aus dem Englischen: Robert Schönauer

 

Sind das alles Alkoholiker?

Dr. Alfred Fröhlich, Pharmakologe an der Universität Wien, begann 1890 die hormonelle Basis der Fettleibigkeit zu entschlüsseln. Er beschrieb einen Knaben mit plötzlich einsetzender Fettleibigkeit. Er erwog eine mögliche Störung im Hypothalamus, einer Drüse im Gehirn. Jahre später hat sich bestätigt, dass ein Defekt im Hypothalamus zu hoffnungsloser Gewichtszunahme bei Menschen führt. Von da an galt diese Region als Schlüsselregulator für die Energiebalance.

 

Bei Ratten oder anderen Lebewesen konnte in Experimenten gezeigt werden, dass ein Schaden am Hypothalamus unstillbaren Appetit verursacht und zu Fettleibigkeit führt. Aber bald kamen die Forscher einer weiteren Auffälligkeit auf die Spur. Bei fettleibigen Tieren zeigten sich auch charakteristische Leberschäden, die zuweilen die Leber komplett zu zerstören drohten. Auch bei Mäusepopulationen mit erblicher Fettleibigkeit fanden sie dieselben Veränderungen der Leber. Seltsam, dachten sie. Was hat die Leber mit Fettleibigkeit zu tun?

 

Dr. Samuel Zelman stellte 1952 als erster den Zusammenhang zwischen einer Leberschädigung und Übergewicht fest. Er beobachtete die Erkrankung der Fettleber bei einer Hilfsschwester im Krankenhaus, die mehr als 20 Flaschen Coca Cola täglich trank. Bei Alkoholismus war diese Komplikation nichts Neues, aber diese Patientin trank keinen Alkohol. Dass Übergewicht ähnliche Leberschäden hervorrufen könnte, war zu dieser Zeit völlig unbekannt. Zelman erinnerte sich an Daten aus Tierversuchen und suchte in den folgenden Jahren zwanzig andere übergewichtige, nicht alkoholkranke Patienten, bei denen Leberschäden vorhanden waren. Dabei fiel ihm Kurioses auf, dass sich nämlich alle diese Patienten kohlenhydratreich ernährt hatten.

Fettleber durch Kohlenhydrate

Linkes Bild: normale Leber; mittleres Bild: nicht alkoholische Fettleber; rechtes Bild: nichtalkoholische Leberentzündung

Erst 30 Jahre später, im Jahre 1980, konnten Dr. Ludwig und Kollegen an der Mayo Clinic ihre eigenen Experimente dazu veröffentlichten. Zwanzig Patienten hatten eine Fettleber entwickelt, ähnlich der von Alkoholikern, jedoch ohne jeglichen Alkoholkonsum. Diese bis dahin unbenannte Krankheit wurde Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH) genannt. Deutsch: Nicht alkoholische Fettleber (NAFL). Unter diesem Namen ist sie bis heute bekannt. Abermals bestand bei allen Patienten ein klinischer Zusammenhang mit Übergewicht und seinen Begleiterkrankungen, wie Diabetes.

Diese Entdeckung bewahrte Menschen vor den dauernden Anschuldigungen ihrer Ärzte, sie würden über ihren Alkoholkonsum lügen. Dr. Ludwig schrieb, es ersparte den Ärzten „die Peinlichkeit andauernder verbaler Entschuldigungen.“ Einige Dinge ändern sich im Leben nie. Wenn heute Patienten mit dem Umsetzen von „Iss weniger, beweg dich mehr“ Schwierigkeiten haben abzunehmen, beschuldigen die Ärzte ihre Patienten eher des Schwindelns, als die bittere Tatsache zu akzeptieren, dass diese Sprüche einfach nicht funktionieren können. Dieses ewige Spiel trägt den Namen „das Opfer ist selbst schuld“.

Fettleber - Insulinresistenz - Diabetes Typ-2

Mit der neuen Erkenntnis der  NAFLD – non alcoholic fetty liver disease – konnte die Wissenschaft das besonders enge Zusammenwirken von Übergewicht, Insulinresistenz und Fettleber bestätigen. Übergewichtige Menschen entwickeln fünf bis fünfzehn Mal so häufig eine Fettleber. Ca. 85 % der Patienten mit Diabetes Typ-2 haben eine Fettleber. Auch Menschen ohne Diabetes, jedoch mit Insulinresistenz, haben größere Spiegel an Leberfett. Diese drei Krankheiten treten gemeinsam auf. Wenn man eine findet, findet man unweigerlich auch die anderen.

Hepatische Steatose – die Ansammlung von Fett in der Leber, wo es nicht hin gehört, ist der auffallendste Marker einer Insulinresistenz. Das Ausmaß der Insulinresistenz steht in einer direkten Beziehung mit der Menge des Fetts in der Leber. Erhöhte Spiegeln der Alanine Transaminase, ein Blutmarker für Leberschäden, stehen bei übergewichtigen Kindern direkt in Verbindung mit Insulinresistenz und der Entwicklung von Typ-2 Diabetes. Auch ohne Übergewicht korreliert eine schwere Fettleber mit Prädiabetes, Insulinresistenz und Beeinträchtigung der Funktion der Beta Zellen.

Alarmierende Zahlen: jeder vierte Mensch mit westlicher Ernährung davon betroffen

                                 Anstieg der Krankenhausaufnahmen wegen Nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung, 1998-2010

Die Häufigkeit von NAFLD bei Kindern und Erwachsenen hat alarmierend zugenommen. In der westlichen Welt ist das die häufigste Ursache von chronischen Lebererkrankungen. Man schätzt, dass NAFLD letztendlich 2/3 der Personen mit Übergewicht betrifft. Eine daraus entstehende Leberentzündung kann gefährlich werden. Eine Leberentzündung (NASH) kann sich zu einer Leber-Zirrhose auswachsen. Eine Leber Transplantation wird in einer Dekade die unbestrittene Führungsrolle der Behandlung übernehmen. In Nordamerika liegt die Häufigkeit einer NASH bei geschätzten 23%.

 

Diese Epidemie ist erschreckend. Innerhalb nur einer einzigen Generation steigerte sich diese Krankheit von einer dem Namen nach vollkommen unbekannten Krankheit, zur der Hauptursache von Lebererkrankungen in Nordamerika. Von fast unbekannt zum Weltmeister im Schwergewicht.

Fettleber – das Kernproblem

Die Leber bildet eine Schnittstelle von Energiespeicher und Energieproduktion. Nach Aufnahme durch den Darm, werden die Nährstoffe direkt durch den Pfortader Kreislauf zur Leber befördert. Körperfett entsteht durch Energiespeicherung aus der Nahrung. Daher ist es kein Wunder, wenn sich eine Störung der Fettspeicherung unmittelbar auf die Leber auswirkt.

 

Insulin drückt Glukose in die Leberzellen und füllt sie nach und nach auf. Die Leber antwortet mit DNL (de nuovo lipogenesis, Umwandlung von Glukose zu Fett) um die überschüssige Glukose in Fett zu verwandeln, und als Nahrungsenergie zu speichern. Zu viel Glukose und zu viel Inulin über einen langen Zeitraum führen unweigerlich zu einer Fettleber.

 

Insulinresistenz ist ein Phänomen der Überflutung mit Glukose, die nicht in die Zellen gelangen kann, da sie bereits überfüllt sind. Eine Fettleber ist die Manifestation dieser überfüllten Zellen und prägt eine Insulinresistenz aus. Der Kreislauf sieht folgendermaßen aus:

  • Hohes Insulin (Hyperinsulinämie) verursacht Fettleber.
  • Fettleber verursacht Insulinresistenz. 
  • Insulinresistenz wiederum erhöht die Hyperinsulinämie.
  • Ein zu hohes Insulin verursacht also Insulinresistenz und ist der Auslöser für diesen Teufelskreis.

Eine Fettleber als Auslöser von Diabetes Typ-2

Fettleber steht in allen Stadien eindeutig in Zusammenhang mit Insulinresistenz, von Prädiabetes bis zu voll ausgeprägtem Diabetes, und das auch unabhängig von Übergewicht. Dies sieht man bei allen Ethnien, wie z.B. bei Amerikanern mit asiatischen, kaukasischen oder afrikanischen Wurzeln.

 

Entscheidend für die Entwicklung einer Insulinresistenz ist nicht Übergewicht an sich, sondern vorhandenes Fett in der Leber. Aus diesem Grund gibt es Untergewichtige (mit niedrigem BMI), die auch an Diabetes-2 leiden. Diese Patienten werden oft als „dürre Diabetiker“ oder TOFI (Thin on the Outside, Fat on the Inside) bezeichnet. Das Durchschnittsgewicht sagt weniger aus als jenes Fett, das sich um Bauch und Leber angesammelt hat. Diese zentrale Fettleibigkeit ist für das metabolische Syndrom und Typ-2 Diabetes verantwortlich, mehr noch als das Gesamtgewicht.

Fettabsaugung

Bei der Berechnung des BMI wird das Unterhautfett, subkutanes Fett genannt, zum Gesamtgewicht eingerechnet, hat aber nur geringe gesundheitliche Konsequenzen. Kosmetisch zwar unerwünscht, ist es aus metabolischer Sicht harmlos. Das kann an Hand von metabolische Studien bei der Fettabsaugung gezeigt werden, dem häufigsten chirurgischen Eingriff unter Anästhesie in den Vereinigten Staaten. Über 400 000 solcher Eingriffe werden jährlich durchgeführt.

 

Die chirurgische Entfernung von großen Mengen Unterhautfett verringert das Gewicht, BMI, Bauchumfang und das Hormon Leptin. Mit der Entfernung von zehn Kilo Unterhautfett werden die metabolischen Parameter aber keineswegs verbessert. Es zeigen sich keine messbaren Erfolge bei Blutglukose, Insulinresistenz, Entzündungsmarker oder Blutfette. Im Vergleich zu Abnehmprogrammen durch Ernährung bringt der chirurgische Eingriff keine Vorteile.

 

Gewichtsverlust durch Ernährungsumstellung resultiert im Unterschied dazu oftmals in deutlich verbesserten metabolischen Parametern. Herkömmliche Methoden zum Gewichtsverlust verringern Unterhautfett, Bauchfett und Fett in der Leber, während Fettabsaugung nur das Unterhautfett betrifft.

 

Bauchfett ist ein viel wichtigerer Vorbote von Diabetes, Fettstoffwechselstörungen und Herzkrankheiten, im Vergleich zum Gesamtgewicht. Aber es besteht immer noch ein Unterschied zwischen dem Fett in und um (omentales Fettgewebe) die Organe. Die chirurgische Entfernung von omentalem Fett führt zu keinen metabolischen Verbesserungen.

Der lange stille Schrei der Leber

Die Entwicklung einer Fettleber ist der entscheidende Schritt  für die Ausbildung einer Insulinresistenz, dem grundlegenden Problem eines Typ-2 Diabetes. Wird eine bestimmte Menge Glukose überschritten, führt das Insulin zu neuer Fettproduktion mit den Folgen einer Fettleber. Insulin bemüht sich vergeblich noch mehr Glukose in die überschwemmten Leberzellen einzuschleusen, ähnlich einem überfüllten U-Bahn Wagon. Die Folge ist Insulinresistenz in der Leber.

 

Nicht nur in der Leber, auch in den übrigen Organen spielt das Fett eine maßgebliche Rolle. Schon eine geringe Menge Fett in den Organen ist oft für Komplikationen verantwortlich. Nicht nur Fett in der Leber, sondern auch das Fett in den Skelettmuskeln und in der Bauchspeicheldrüse ist von Belang.

 

Eine Fettleber lässt die Diagnose Diabetes oft schon 10 Jahre oder länger vorhersagen. Die Entstehung des metabolischen Syndroms folgt einem gleichbleibenden Ablauf. Gewichtszunahme, anfangs nur einmal 2 Kilogramm, als erste feststellbare Auffälligkeit. Etwa gleichzeitig folgen niedriges HDL Cholesterin, hoher Blutdruck, Fettleber und hohe Triglyzeride. Zu allerletzt wird hoher Blutzuckerspiegel gemessen. Jetzt erst ist das metabolische Syndrom komplett feststellbar.

 

Die „West of Scotland Studie“ bestätigte, dass eine Fettleber und erhöhte Triglyzeride die Diagnose Diabetes Typ-2 mindestens 18 Monate vorher ankündigen. Die Triglyzerid-Spiegel stiegen mehr als 6 Monate vor der Diagnose an. Die Ansammlung von Leberfett zeigt deutliche Evidenz mit die Entwicklung einer Insulinresistenz, und wirkt auch als Verstärker für die Entwicklung eines Diabetes Typ-2.

Während nahezu alle Patienten mit Insulinresistenz auch eine Fettleber haben, trifft das umgekehrt nicht zu. Nur bei einer Minderheit der Patienten mit einer Fettleber besteht ein vollständig ausgeprägtes metabolisches Syndrom. Das deutet darauf hin, dass eine Fettleber der Vorläufer einer Insulinresistenz ist, wie mit dem Bild von der Überflutung dargestellt wird. Jahrzehntelange chronische Ausschüttung von hohem Insulin führen zur Ansammlung von mehr und mehr Fett in der Leber, die sich jetzt dem weiteren Zustrom von Glukose widersetzt. Die überlastete fette Leber bewirkt die Insulinresistenz.

 

Bei Patienten mit Diabetes Typ-2 besteht eine hohe Korrelation zwischen dem Ausmaß an Leberfett und der erforderlichen Insulinmenge, was mit der höheren Insulinresistenz zusammenhängt.       

 

Im Kontrast dazu sind bei Typ-1 Diabetes die Insulinspiegel extrem niedrig und das Leberfett sinkt ebenso. Daraus erkennt man, dass das Insulinniveau der kausale Schlüsselfaktor bei der Entstehung einer Fettleber ist. Insulin sorgt für die Fettproduktion in der Leber und ein geringes Niveau an Insulin hat weniger Fett in der Leber zur Folge.


Jason Fung

Näheres dazu auch bei den Ernährungsdocs in der Sendung Visite (NDR vom 29.01.2017)

Fettleber erkennen und behandeln

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